黃靖麟 ／宜蘭大學博雅通識中心副教授
台鐵普悠瑪 6432 列車於2018年10月 21 日下午出軌翻覆，造成嚴重傷亡，本次少了一味謾罵，取而代之是「是誰的錯不重要，到底為什麼會出錯，是怎麼錯的才重要。」的多方探討，這顯示我國已經慢慢的走入理性探究錯誤，少了情緒反應的社會氛圍了。探究錯誤過程中，管理層與基層間之矛盾卻日深，媒體甚以斗大頭版直陳「管理層說謊」，形成上下「異化」現象，對於臺鐵未來的經營的服務品質與安全問題，組織文化不改難以樂觀看待。
【臺鐵福利最優】
臺鐵、北捷、高鐵是臺灣最重要的三大鐵道公司，臺鐵員工因屬於公務體系一環，其待遇福利與保障最優，只是這樣的公務制度設計，卻沒有給國人相應的期待，重大車禍事件頻傳，究因最後都是「人為錯誤」。人為錯誤唯一的改正之道，就是組織必須建立起「學習型組織」，透過全員學習共同將錯誤轉成經驗，並將此經驗傳承下去成為員工的DNA，改正人的行為朝向組織願景前進。
【學習型組織】
學習型組織（Learning Organization）是因彼得．聖吉（Peter Senge）以《第五項修練》（The Fifth Discipline Fieldbook）一書而讓此概念廣為流行。透過全員的集體學習，進行集體修練以達到組織目標與願景。其有五項「學習修練」包括：系統思考（systems thinking），自我超越（personal mastery），心智模式（mental model），共同願景（shared vision），團隊學習（team learning）等。
事實上，我們從臺鐵探究錯誤過程中，常有上下層「對焦不准」現象，這是非常嚴重的組織文化問題。其改正的首要就必須全員學習，共同進行系統性的思考，到底問題出在哪裡？這是第一個學習修練以進行系統性思考。然而發現問題後，最令人難堪的就是面對自己的錯誤，此不能逃避的面對真實自己是第二層修練，若能突破了心魔，就能「自我超越」並建構出新的「心智模式」。後面的共同願景與團隊學習的再學習自然能夠順暢發展與運行，臺鐵的學習型組織也因此而生。
學習型組織的特點與定義在於，組織全員集體創造知識並且能夠傳遞知識，組織成員配合這些新知識和見解而改變行為。若不能改變行為調整工作方式，只能稱為想法，當然無法稱為學習型組織。因此臺鐵未來能否重生？關鍵在於全員系統化的解決問題，全員就解決問題的知識，永久的改變他們的行為，如此才能解決所有的人為因素。事實上，所有的機械問題都能透過人為因素而排開，這是學習型組織的重要功效。
【BNSF Railway案例】
2016年獲得美國訓練協會（ATD）獎項的美國伯靈頓北方聖太菲鐵路運輸公司（BNSF Railway）就是值得的學習的案例：該公司透過創新式訓練，讓所有的工作人員都能夠注重安全程序，透過集體學習改變員工的行為，由「順從」（compliance）轉型為「承諾」（commitment）。其培訓方法在於使用一種「行動後回顧」（after action review）方法以確認「發生傷害」的可能原因，然後培訓團隊基此，建構一個訓練方案，標註「高風險的判別方法」並回饋在日常工作中。培訓的目標就在於讓每位員工談論到安全時，都能有自信的且有效率的說明，同時能夠聚焦與確認曝險部分以降低風險。該公司跟臺鐵一樣流動率都很大，然鐵路運輸產業是一種高度技術取向的工作，因此透過「接班人計畫」與「人才培育計畫」以培訓公司的領導階層，以因應大量人員的退休。
借鏡BNSF Railway，臺鐵的問題根本不在於制度與機械設備，而在「學習力不足」引發了「人為因素」。臺鐵唯有建立起學習型組織，從錯誤中學習，才能重新再出發。
新聞照片來源 : 翻拍自網路
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