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健保審查再改革 抽樣回推上限四月起適用
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健保審查再改革 抽樣回推上限四月起適用

匯流新聞網記者胡照鑫,李盛雯/台北報導

為了回應醫界「審查資訊透明化」及「避免過高回推倍數」等訴求,健保署經過多次與醫界溝通討論,完成「全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法」修訂公告,各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限,醫院門診是10倍、住診3倍;西醫基層門診20倍、住診5.8倍;中醫門診20倍;牙醫門診則不設定上限,今年4月起開始施行。

健保署表示,各特約醫療院所申報醫療費用,目前委託各醫療專業團體辦理進行專業審查,但部分院所或醫師一旦遭到健保核刪難免心生不滿,署長李伯璋上任後積極進行多項健保改革,特別是審查制度的公開與透明,希望營造醫療友善的環境。

像是「專業雙審及公開具名」制,對於特定案件採雙審作業,施行兩季後,爭議審議案件量明顯減少約30%。還有精準審查,每年醫療費用申報有三億多件,原採隨機抽審的命中率偏低,為提升效益,106年起隨機與立意抽樣的件數占率調整為3比7,對檢查執行量過多的醫院或醫師,進行立意抽審,避免重複或不合理的醫療浪費。

為落實分級醫療,提升病人就醫品質與便利性並節省金錢花費,健保署擴充「健保醫療資訊雲端查詢系統」的功能,統計106下半年已減少檢驗檢查約480萬次,預估一年可以省下20億元費用。

李伯璋表示,健保資源屬於全民共有,如何讓有限資源發揮最大效用是健保署的使命,健保署在尊重醫療專業下,已經朝精準審查邁進,呼籲醫界務必在開立檢驗檢查或藥品處方前,查詢雲端系統掌握病人近期相關就醫資訊,以減少不必要的醫療行為。

健保署表示,將持續透過大數據分析,分別針對院所歸戶、醫師歸戶、科別歸戶、病人歸戶,一但發現異常的醫療行為,都會交由醫療同儕進行立意審查,務必將有限健保資源回歸給盡職醫療人員的合理給付,讓台灣健保制度永續下去。

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