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匯流新聞網記者陳鈞凱／台北報導

趕在10天期限最後，中研院P3實驗室內部調查報告昨深夜10點多終於送到指揮中心手裡。中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中今（20）日下午揭露，針對實驗室病毒究竟如何外洩？內部調查發現3大離譜疏失，工作人員在操作實驗動物時，竟未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩，且沒在生物安全櫃中進行，脫除防護裝備過程更是違反常規。

中研院是依指揮中心要求期限，趕在最後一刻壓線送件，報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項。

陳時中點出，其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認具有以下三項感染暴露風險因子：

一、實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。

二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。

三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

陳時中進一步說，根據可能的感染暴露風險因子，中研院據此研判感染途徑可能有3種，即一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境；二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染；三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

陳時中強調，針對這份內部調查報告，指揮中心周四（23日）將交由專家進行審視跟討論，預計二周內提出外部專家小組調查結論及建議；另亦將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對中研院進行裁處，最高可處15萬元罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。

在報告中，中研院也提出7大改善面向，包括：(1)新進人員教育訓練與操作指導；(2)實驗室SOP操作；(3)實驗操作過程監控；(4)個人防護裝備穿卸流程；(5)意外事故通報流程；(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控；(7)本次染疫事件成因的系統性問題等7大面向，進行制度面及執行面的回顧檢討，並說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會，確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

指揮中心另指出，除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17日查核完畢，未發現重大缺失。

照片來源：CNEWS資料照／記者陳鈞凱攝

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