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匯流新聞網記者王佐銘、李文成、康弘昌、李盛雯 / 台北報導

日前台北市知名的禾馨醫療集團遭爆疑似涉及醫療詐保事件，涉嫌開立假診斷書供產婦向保險公司詐領剖腹醫療給付。針對此議題，近日《CNEWS匯流新聞網》除了專訪婦產科醫師，也請來扮演關鍵角色的保險經紀人，來述說此次事件的看法、當中不合理的情況，以及保險公司檯面下不為人知的事蹟。

擔任保險代理人多年的C先生，對於禾馨事件的看法，他說，從網路上的輿論來看，可明顯看到正義魔人與網軍帶風向，像是張貼一些媽媽開了很扯的收據，說生一胎能請領一百多萬的情況是詐保。但就保險從業人員來看，部分媽媽獲得理賠後，理賠金確實多出她原本給付的金額，但這樣就硬要說是「詐保」嗎？

C先生指出，保險就是為了防止未來發生不可預料的事件，保戶為自己增加的保障。當保戶預知不久的將來自己有備孕計畫，決定花錢替自己購買保障，以防生產過程中各種突發狀況又有什麼不對了？C先生強調，保險公司在釋出商品前，都會把成本、損率等計算清楚，不會有人想做賠本生意，當保戶可以藉由生一胎領到百萬的理賠金，那該位保戶原本支付的保險費用本就跟一般保戶不在同一個水平上。況且金管會已於108年左右，開始規範每個人身上最多只能有3張實支實付的保單，所以他認為主管機關早已有正視這個問題，且已做了相關規範，不懂網軍們帶風向的目的為何。

C先生透露，當這次禾馨風暴蔓延，業內有在市場上走跳的人，大概都會知道主要是哪兩家保險公司，同時也決定跟大眾說明那兩家公司令人不解的地方以及為什麼。C先生說，兩家公司的第一個共通點，他們的總公司都位在台北市的同一棟樓，甚至同一個地址；第二個共通點，兩業者分別在107年的9月與12月都出了一些偏離市場理賠規則的保單條款。所以大眾現階段應該去追根究底的是，為什麼保險公司今天會為了市占率出一些有違社會常理的保單條款，難道保險業者撈完金之後，就可以不去負擔社會責任，這樣還是保險公司嗎？

不僅如此，C先生也提到，其中一家H公司在107年的時候，就已經被金管會提出說資本額有問題，H公司是直到限期底線的時候，才稍做改善，所以C先生認為現在禾馨發生這樣的事情，根本就是保險公司自己的問題，「他們在沒有辦法負擔社會責任的情況下，開始去找醫療院所的麻煩」。

C先生解釋，事件會爆出來的主因，就是因為兩間保險公司的保單理賠內容比別人來得多、來得豐富，但保費方面卻沒有比其他業者還要貴，所以當時候業務們看到的時候，都覺得這張保單的CP值太高了，理所當然會有通路與從業人員瘋狂販售的情形。只是好景不長，隔年H公司就爆出損率過高的問題，但奇怪的是，這兩家保險公司卻沒有打算停賣，據他所知，保險公司到110年才停止販售，意味為著保險公司明知道自己推出的保單賠率過高，但仍為了市場佔有率，繼續販售違反市場常理的保單，「在收錢的時候都很阿莎力，在發生理賠時又翻臉不認帳」。

C先生爆料，就他所知，H保險公司從109年開始便對申請理賠的保戶們百般刁難，甚至跟一些產婦、醫療院所有一些不太友善的對話。更扯的是，各家保險公司的條款其實上面都有說費率不會是固定的，當發生損率過高的情形時，保險公司有一定的權利去調整費率。110年時H公司就動用該條款去跟金管會提出調整，沒想到調整的金額逼近200%，導致大多數保戶根本無法負擔，在保戶集體訴諸公權力後，才沒讓H公司調整成功。結果不出所料，該公司又在同年5月故技重施，該次則欲將保費調整為169%，但保戶們還是沒有辦法接受，並再次向金管會檢舉，最終金管會直接開罰該公司120萬元，並禁售該公司保證續保的健康險一年，讓C先生認為H保險公司的假面具一定要被撕開，要社會大眾看見他們劣跡斑斑的真面目。

對於C先生的爆料，《CNEWS匯流新聞網》查證後確定為事實。 有媒體報導指出．110年3月H保險公司突然宣布，準備調高續約一年期保證續保附約保費，將暫停銷售某保單，直到新契約出爐為止；幾週後正式宣佈，因理賠率超出預期導致費率不足，自5月1日起調漲保費，女性保戶最高被調到近1.6倍、男性1.21倍以上，基本款一年保費從3千多元漲到9千多元。調漲保費消息一出，H保險公司倚重的業務通路接連跳出來喊不能漲價、公開拒漲，雖未獲回應，但此舉也引來金管會保險局調查。

另據金管會9月初發佈新聞稿，金管會認為H公司逾15萬張某醫療健康保險附約部分變更內容，歷次商品管理小組會議資料均表示該商品損失率未偏離定價基礎，並無檢視評估結果有做必要調整的分析，而該次費率調整亦未有各項精算假設數據、調整方式及其符合適足性、合理性及公平性的詳細評估分析，如該公司僅依2020年住院醫療費用保險金、手術費用保險金損率偏高，即小孩、孕婦理賠率高就全面漲價，爰依保險法規定予以糾正，及命該公司應恢復原費率，並退還5月以來溢收保費、究責失職人員，更祭出罰款120萬、不得銷售保證續保健康險新約1年等4大裁罰，為史上首起壽險公司因不當調整保費遭罰，也是首樁有壽險公司漲價遭金管會駁回。

至於網友提到，在禾馨生產有較高的機率被診斷出胎位不正，進而獲得理賠等問題。C先生認為，其實這並不是理賠率的問題，因為在他開始經營新生兒保單後發現，平均三張新生兒保單中，大概就有一到兩張是禾馨的媽媽所簽，在雙北中這個概率是非常高的。意味著，當是禾馨媽媽又是保戶這樣基數比較高的情況下，還要說去禾馨生產的產婦理賠率較高，整個説法令人匪夷所思，加上又是特定保險公司去操弄，社會大眾現階段應該去釐清這些保險公司，究竟有沒有落實他們對保戶的承諾。

照片來源：禾馨民權婦幼健康中心臉書

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