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【禾馨真相追追追】詐保事件是背鍋?保險業務曝商業保險公司黑幕
【禾馨真相追追追】詐保事件是背鍋?保險業務曝商業保險公司黑幕

禾馨院所

匯流新聞網記者王佐銘、李文成、康弘昌、李盛雯 / 台北報導

日前台北市知名的禾馨醫療集團遭爆疑似涉及醫療詐保事件,涉嫌開立假診斷書供產婦向保險公司詐領剖腹醫療給付。針對此議題,近日《CNEWS匯流新聞網》特別專訪從業十多年的商業保險業務F先生,請其發表對於此次事件的看法,以及事件幕後的獨家秘辛。

對於此次禾馨驚傳詐保的看法,F先生在受訪時,不斷表示他真的覺得很詫異,因爲就他從業近15年的經驗來看,此次禾馨備受討論的「協助調整診斷書」,事實上並非禾馨的「創舉」,而是至始至終都存在在醫療界、保險界的情況。此次禾馨會被攤上檯面「檢討」,在保險業業界待那麼久的他,看情況也知道真正的原因是什麼,而他也決定把一般民眾沒看見的、檯面下的真實情況述說給大眾,希望大家可以真正看清事件的原委。

F先生表示,要認定禾馨醫療集團是否涉及詐保,看醫院或醫生是否從中得利就能知道。目前網路上很多聲浪質疑禾馨怎麼可以依照產婦的保險需求調整診斷證明,但就他認知,醫生是照事實填寫但做些許微調,並無多收額外費用。最重要的是,產婦也「貨真價實」生出了寶寶,禾馨並無詐保的疑慮。

F先生指出,此次禾馨事件追根究底的原因,就如同大家在網路上所看見的某兩家保險公司特別有疑慮。F先生透露,其實這兩家保險公司在調查、投訴這間院所已長達兩年的時間,但讓他不解的是,若保險公司覺得客戶申請不合理理賠的時候,應該就要提出質疑,亦或者有拒絕理賠、停售等作為,為何需要等搜集幾百個案件後再來提出爭議,甚至還對自己的保戶提告,以上種種行為不免令人質疑背後動機。此外,F先生也強調,他相信不會有人會為了領保險金,專門去生一個小孩,因為養小孩所需要花的費用,遠遠大過於理賠時所獲得金額,因此認為此次最大的受害者莫過於就是無辜的醫院與醫生,不斷被酸民帶風向曲解、妖魔化。

針對上述兩家保險公司,F先生認為最主要的問題還是在產品設計有瑕疵。F先生提到,當初這兩家保險公司推出該保單時,所有的保險業務員、保險經紀人可說是眼睛為之一亮,因為在條款上有個很特別的設計,即為「保戶住院病房費不足額,可用雜費來支應」,這個條款對於保戶而言是非常有利的。但令人匪夷所思的地方是,產品雖有不錯的條件,卻沒有相對應的保費,保費甚至異常低廉,這樣理所當然會成為民眾們投保、保代保經推薦的首選。

「難道這樣的保單設計風險保險公司不知道嗎?肯定知道的!」F先生表示,這兩家保險公司兩三年前就有意識到賠率有問題,或產品設計不良,可是非但沒去調整,反而是繼續讓保單持續販售,明顯就是想要藉此擴增市占率,想賺保戶的錢,但又不想負擔理賠結果。F先生直言,有問題的商品本就該停售或者更改,但沒有依照過高的損率去調整,那就是保險公司的問題了。

F先生認為,剖腹生產有其一定的費用比例,包括專業醫師的手術費、麻醉費、醫療耗材等,都是佔費用的最大宗,剩下來的就是一些枝微末節的小費用,可能是老公陪產的防塵衣等等,若這些小費用被調整進理賠中,屆時也只是佔保險給付很低費用而已。

F先生認為,也許因為禾馨是私人院所,所以在開單據的時候,會比較清楚、完整的列表給予產婦資訊,但難道禾馨這樣就要背這個鍋、擔這個罪名嗎?因為很多公立、國立的醫療院所,在產婦生產後所開立的收據,頂多寫個醫療費、雜費兩項就概括全部,實際上也沒有詳細列舉費用使用資訊,所以認為在收據名目上本就可以在總額不變的情況下給予較寬鬆、彈性調整的機會。

F先生再度強調,針對此次事件,他覺得醫生真的很無辜,因為醫生沒有從中獲利,除非有跟這些產婦收錢。在網路上也許有看到有人踢爆有媽媽生產之後,領了保險給付一百多萬,但那也只是部分人士去鑽保單上的漏洞,不然大多數的媽媽應該都滿守規矩的,若產婦真的想藉由生小孩賺錢,那保險理賠的費用也是進入到媽媽的口袋,跟醫院也沒有關係。

禾馨寶寶示意圖

另外,對於網傳禾馨產婦胎外不正的案例過多一事,F先生則認為,民眾們在評論此事前,應先去理解禾馨的品牌背景、口碑、專業以及服務。就他簽回的保險,每十張保單就有一定的比例是預計在禾馨生產的媽媽,有部分是其他醫生推薦該院所的醫療設備比較好才特意前往,也有些是因為自身體況較不好,必須仰賴禾馨專業醫生協助的產婦,而胎位不正的界定有很多種,醫學的範疇很廣闊,請民眾應相信醫生們的專業判斷及精密的儀器測量。

照片來源:禾馨民權婦幼健康中心臉書

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