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匯流新聞網記者邱璽臣／台北報導

運安會今（19）日公布普悠瑪事故最終調查報告，內容指出50項包含司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因，根本因素是台鐵未提供司機等員工完整手冊及程序、完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。受難家屬則認為還有很多未明真相，有待運安會幫忙釐清。

受難家屬董小羚的夫婿范銘浚認為調查報告仍有缺失，至少有四件事情沒真相：「1.ATP驗收何時完成？97年台鐵去函製造商文件，當下還未完成驗收，至今驗收還是個迷。2.普悠瑪購車時傾斜是幾度？運安會只聽台鐵說，沒有正式的書面證明。3.普悠瑪列車的傾斜備援系統，何時啟動？什麼狀況下啟動？沒有給正式的資料證明。4.普悠瑪列車採購進來，到事故發生時，台鐵購買了多少耗材？」他表示，這些問題官方不是沒有回覆，就是轉移話題，變成家屬都必須自己調查。

董小羚則提出相關問題，希望運安會主委楊宏智能夠進一步答覆，包括當時駕駛為何超速，且4個主風泵壞了2個是否影響行車安全？若不影響，事故列車為何無法完全傾斜？行政院調查報告事故列車比正常列車傾斜少1度。

另外尚有：台鐵公布的意外發生時的影像為何沒有時間？如何證明是事故列車的影像？及既然是駕駛超速釀禍，為何又要向日本製造商求償6.1億元？列車時速從130公里到完全停止，需給駕駛員多遠的距離？時速130公里降到75公里需多遠距離？傾斜式列車跟非傾斜式列車差別在哪裡？普悠瑪可賣站票？等疑問希望獲得答覆。

台鐵普悠瑪號前（107）年10月21日出軌翻覆，造成18死、291人輕重傷。行政院於107年12月21日已完成該事故調查報告，本次的調查報告是事故發生後，去年8月1日成立的國家運輸安全調查委員會，比照航空事故調查高標準獨立調查，依法重新評估、檢視原有調查報告，重新檢視與訪談相關關鍵物證與人證，以釐清普悠瑪事故的系統性問題與根本肇因，而作出的補強、最終報告。

報告發現，當年釀禍的普悠瑪著大交通事故，發生的根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

此外，又因台鐵局未落實已訂定規範的管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

運安會並提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議的追蹤列管。

董小羚強調，唯有確確實實查出真相，實實在在反省與改善，台灣的鐵路運輸才能避免再一次發生重大交通事故，造成許多無辜家庭的天人永隔。

新聞照來源：資料照、董小羚

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