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匯流新聞網記者王佐銘、許哲綱、徐以琳、李盛雯 /台北報導

日前媒體報導，禾馨集團內多家診所疑似出具不實的醫療診斷證明，讓孕婦、產婦剖腹生產，持證明向保險公司申請醫療給付，詐保數百萬元。台灣周產期醫學會理事長、台北長庚醫院婦產科主任洪泰和獨家接受《CNEWS匯流新聞網》專訪時表示，很擔憂此次事件發酵出來的效應會讓病患對醫生誤解，而造成醫病關係緊張或不信任，因此在尊重檢調單位調查結果的前提下，提出一些看法。

洪泰和表示，此事他將分為兩大部分來向民眾解釋，一是大家有所疑慮的診斷證明書；二是健保以及商業保險公司的給付規則。

洪泰和指出，診斷書是具有「法律效力」的文件。醫生在撰寫診斷書時，會依照其專業和醫療事實來書寫，但常常礙於篇幅，往往只能寫結論，無法完整呈現患者病程的變化或者過程的處理方式。再者，醫生在撰寫診斷書時，常面臨中文名詞在解釋英文醫學名詞時有「詞不達意」的情況，而每一位醫師對同一個醫療狀況可能有不同的詮釋，當然也有不同的寫法。

洪泰和以「前置胎盤」為例，醫學上前置胎盤的定義為胎盤著床的位置覆蓋在子宮頸的內口，依嚴重程度，還可分為完全性覆蓋、部分性覆蓋以及邊緣性覆蓋。若產婦發生上述情況，陰道分娩時會大出血，有非常高的機率發生胎兒窘迫，甚至有死亡的風險。當孕婦有上述這三個情況之時，醫生會在診斷書寫上前置胎盤。

但洪泰和也說，還有一種胎盤著床的情形是胎盤的邊緣距離子宮頸內口在三公分以內，稱為「低位胎盤」。研究報告顯示，這種胎盤著床位置偏低的孕婦可嘗試自然生產，且成功率高達七、八成，但仍可能在待產過程中，因大出血必須做緊急剖腹手術。基於安全的考量，有些醫師或醫學會主張將這種胎盤著床位置偏低的情況也視為「前置胎盤」，並且建議直接剖腹產比較安全。這就是他所說，「診斷書所寫的情況僅是簡稱，事實上仍有嚴重程度的分別」，若不看病歷、不檢視超音波圖，便沒有辦法去確認產婦是一定需要剖腹產還是可以嘗試陰道分娩。

同樣，此次禾馨引起的「胎位不正」爭議，洪泰和說，這四個字在中文看似簡單，但事實上，英文對於胎位不正也有不同程度的定義。洪泰和解釋，婦產科醫師在評估一位孕婦適不適合陰道分娩，或陰道分娩的困難度時，會評估幾個要素，包括胎兒身體和孕婦身體的軸向關係（英文稱為lie）、胎兒最靠近母體子宮頸或陰道的部位稱為先露部位（英文稱為presentation）、以及胎兒先露部位和母體骨盆外口的相關位置（英文稱為position）。三個要素中任何一個要異常，都會增加陰道分娩的困難度，造成產程遲滯，甚至難產或必須剖腹產。由於中英文醫學名詞定義的認知差異，就出現了模糊空間，加上診斷書篇幅有限，所以當醫生寫下了「胎位不正」四字時，可能涵蓋很多情況於其中。

給付規則方面，洪泰和指出，就健保而言，負責審查的人員具有醫師資格，所以不需用診斷書來判斷，而是直接調閱病歷，從產檢、生產紀錄、超音波資料、手術過程等，來判定健保是否需要給予給付，而在界定上，醫界對於胎位不正等情況定義，有一定的共識；保險公司方面，給付的條件是根據病患或者孕婦在懷孕前邀保的內容做理賠，且有固定審核機制去看產婦檢具所有相關資料是否和理賠條件相符。然而常常也因診斷書內容過於簡略，亦或中文名詞無法涵蓋所有英文名詞代表的醫學意義，因此醫療院所也常常接到保險公司的行文，要求檢閱被保險人相關病歷資料，待檢視後，才由保險公司判斷是否吻合理賠內容，決定發放或者拒絕給付。

對於診斷書內容，洪泰和認為，今天若產婦或病患要求醫生寫出不存在事實的內容，他相信絕大多數的醫師應該都不會去做偽造文書的動作，因為不存在的事情醫師們根本不會寫，像是胎盤位置完全正常卻要寫成前置胎盤，或是明明沒有經歷產程，卻要寫產程遲滯等等。而對於像禾馨此次引起的爭議，就好比上述所舉「前置胎盤」、「低位胎盤」的例子，醫生認為產婦的低位胎盤有較高的風險，待產時恐怕會出血，所以決定歸類在前置胎盤，但若保險公司有疑慮，醫生與院所也能提供病歷資料調閱，再透過保險公司內部的專家認定、評論。

洪泰和說，保險公司不能單憑一張診斷書，看醫生寫一個前置胎盤，就把產婦說成是最嚴重的完全性前置胎盤的情況。大部分醫師因為沒有辦法寫那麼多，常寫一個前置胎盤是因為ICD(國際診斷碼)出來就是這樣，所以帶出來結果就是如此。

洪泰和表示，此次的事件他認為是一個很好的省思機會。一是提醒醫生應該謹守醫療專業，不去撰寫不恰當、不實的診斷書。二是希望保險公司能藉由這個機會去清楚定義給付條件，就像健保審查的醫師有共識，定義很清楚什麼條件是願意給付的，如此一來在給付上不但不會造成紛爭，也不會造成醫生端的困擾。

洪泰和再次強調，他真的很擔心這次禾馨事件會讓民眾產生誤解、造成醫病關係緊張或者在診斷書上的撰寫產生疑慮。他堅信，大多數的醫生當遇到孕婦、產婦要求依照保險業務員指示寫不實的診斷書時，都會拒絕，因為那是偽造文書。多數的醫生都會站在自己專業的判斷下，將既有的事實陳述上去，若保險公司仍有疑慮，應該主動調閱相關資料，並與醫院之間有個互信的機制存在，而不是把責任丟給醫生，覺得醫生怎麼寫，保險公司就要跟著賠。

為讓保險制度更健全地建立，洪泰和建議，商業保險可以像健保一樣利用大數據來檢視、稽核每一家醫療院所在執行醫療行為上有沒有異乎同儕的地方。另外， 此次事件也讓大眾發現是否有必要對一些醫學相關名詞的定義取得共識，讓醫師在撰寫上面能夠有更詳細的陳述，或是保險公司針對給付條件能有更明確的標準規範，以減少不必要的消費糾紛。

洪泰和解釋，若從大數據來看此次禾馨事件，或許可以從量跟比例看出一點端倪，比如說禾馨透過剖腹產的產婦也許是量最多的，但比例不見得是全國醫療院所中最高的，還是要看分母與基數。不少醫學中心或大醫院內部都有稽核機制存在，如洪泰和所服務的「長庚醫院」，每兩個禮拜就有一個產科晨會，晨會會檢視每一個剖腹生產的個案，包括術前評估、手術過程、適應症以及日後有沒有併發症等，除了要提高醫療照護品質，更重要是檢視有沒有不當的剖腹生產。

洪泰和說，科裡面會定期檢視每位主治醫師的剖腹產率，看有沒有哪位醫師出現異常偏高的情形，如果有的話，會再分析是不是剛好比較困難的個案都由該醫生處理，如果真是這樣，那當然沒話說。但若在同一個醫療體系，同儕處置原則本應一致，但某醫師剖腹產比例特高，稽核機制便會啟動，除了科部會檢視他剖腹產個案是否真有需求外，必要時還會請不同院區的醫師來判斷該醫師是否有不恰當之處。

最後，洪泰和期盼，這次的事件除了可以讓社會大眾知道診斷書是否開得恰當，也讓保戶們理解關於自身保險給付的部分，更希望大家能理解各醫療院所都有剖腹生產的一個自我檢視、評核的機制存在，也許這樣未來會減少一些困擾發生，也能讓民眾會更加信任。

照片來源：禾馨民權婦幼健康中心臉書

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